血壓與心血管病危險(xiǎn)

  血壓水平與心血管病發(fā)病率呈連續(xù)正相關(guān)。許多與高血壓有關(guān)疾病發(fā)生于通常被認(rèn)為是“正常血壓”者，因此，高血壓患者心血管病危險(xiǎn)不僅取決于血壓水平，還取決于同時(shí)存在的其它心血管危險(xiǎn)因素的數(shù)量和程度。

2.1 高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素

 國(guó)際公認(rèn)的高血壓發(fā)病危險(xiǎn)因素是 ：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國(guó)流行病學(xué)研究也證實(shí)這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點(diǎn)。

2.1.1 體重超重和肥胖或腹型肥胖

 中國(guó)成人正常體重指數(shù)（BMI: kg/m2）為19~24，體重指數(shù)≥24 為超重，≥28 為為肥胖。人群體重指數(shù)的差別對(duì)人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。我國(guó)人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行。基線體重指數(shù)每增加3 kg/m2，其4 年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)女性增加57%，男性增加50%。腹型肥胖：中國(guó)成人”代謝綜合征”腰圍切點(diǎn)的研究表明，我國(guó)中年人隨著腰圍增大，”代謝綜合征”成分聚集的OR 值顯著增高；腹部脂肪聚集和危險(xiǎn)因素的增加有密切關(guān)系。以男性腰圍≥85cm、女性≥80cm 為切點(diǎn)，檢出”代謝綜合征”的假陽(yáng)性率和假陰性率相對(duì)較低。

 我國(guó)24 萬(wàn)成人數(shù)據(jù)匯總分析表明，BMI≥24kg/m2 者患高血壓的危險(xiǎn)是體重正常者的3~4 倍，患糖尿病的危險(xiǎn)是體重正常者的2~3 倍，具有2 項(xiàng)及2 項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素的高血壓及糖尿病危險(xiǎn)是體重正常者的3~4 倍。BMI≥28kg/m2 的肥胖者中90%以上患上述疾病或有危險(xiǎn)因素聚集。男性腰圍≥85cm、女性≥80cm 者高血壓的危險(xiǎn)為腰圍低于此界限者的3.5 倍，其患糖尿病的危險(xiǎn)為2.5 倍，中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)

10其中有2 項(xiàng)及2 項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素聚集者的高血壓及糖尿病危險(xiǎn)為正常體重的4 倍以上。

最近，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟公布的”代謝綜合征”有關(guān)腹型肥胖的標(biāo)準(zhǔn)是中國(guó)人腰圍男性≥90cm、女性≥80cm。有關(guān)腹部肥胖的腰圍目前暫用中國(guó)肥胖工作組建議的標(biāo)準(zhǔn)，但在不同的研究中可同時(shí)參考國(guó)際糖尿病聯(lián)盟的標(biāo)準(zhǔn)。有關(guān)中國(guó)腹部肥胖的腰圍標(biāo)準(zhǔn)仍需進(jìn)一步研究。表2中國(guó)成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險(xiǎn)的關(guān)系分類體重指數(shù)(BMI)

（kg/m2）腰圍(cm)

男：<85 85-94 ≥95
女：<80 80-89 ≥90
體重過(guò)低** <18.5 ― ― ―
體重正常 18.5-23.9 ― 增加 高超重 24.0-27.9 增加 高 極高肥胖 ≥28 高 極高 極高

*相關(guān)疾病指高血壓，糖尿病，血脂異常和危險(xiǎn)因素聚集； **體重過(guò)低可能預(yù)示有其它健康問(wèn)題（中國(guó)肥胖工作組，中華流行病學(xué)雜志2002 年23 期）注：為了與國(guó)際數(shù)據(jù)可比，在進(jìn)行BMI 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)時(shí)，應(yīng)計(jì)算BMI≥25 及≥30 的數(shù)據(jù)。為了全面評(píng)估，也可計(jì)算腰圍男≥95cm 及女≥90cm 的數(shù)據(jù)。

2.1.2 飲酒

按每周至少飲酒一次為飲酒計(jì)算，我國(guó)中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4 年內(nèi)高血壓發(fā)生危險(xiǎn)增加40%。

2.1.3 膳食高鈉鹽

我國(guó)人群食鹽攝入量高于西方國(guó)家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達(dá)到0.63 及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg 及1.2mmHg。

2.2 血壓升高是心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素血壓升高是腦卒中和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.2.1 血壓升高是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病的最重要危險(xiǎn)因素我國(guó)為腦卒中高發(fā)國(guó)家，1997 年，WHO-MONICA 研究報(bào)告北京35~64 歲男性腦卒中事件發(fā)生率為247/10 萬(wàn)人，女性為175/10 萬(wàn)人。我國(guó)每年新發(fā)生腦卒中250 萬(wàn)人，累計(jì)存活腦卒中700萬(wàn)人。我國(guó)10 組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險(xiǎn)呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒張壓每升高5mmHg，腦卒中危險(xiǎn)增加46%。東亞人群分析顯示，中國(guó)和日本人群中，血壓升高對(duì)腦卒中發(fā)病作用強(qiáng)度為西方人群的1.5 倍。我國(guó)的研究提示老年腦血管病患者基礎(chǔ)和長(zhǎng)期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。中國(guó)七城市腦卒中預(yù)防研究表明血壓水平與腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)密切相中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)11關(guān)，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險(xiǎn)就增加25%。社區(qū)干預(yù)治療可使腦卒中發(fā)生危險(xiǎn)下降31%。

2.2.2 血壓升高是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素

血壓升高是西方人群冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，弗明漢心臟研究及MRFIT 研究已經(jīng)證實(shí)。首鋼公司男性冠心病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究顯，收縮壓120~139mmHg 時(shí)，冠心病相對(duì)危險(xiǎn)比<120mmHg 者增高40%，140~149mmHg 者增加1.3 倍，同樣說(shuō)明血壓升高在中國(guó)人群中對(duì)冠心病發(fā)病的作用。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。我國(guó)每年新發(fā)生心肌梗死50 萬(wàn)人，累計(jì)存活心肌梗死150 萬(wàn)-200 萬(wàn)人。

2.2.3 血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)有高血壓病史者的心力衰竭危險(xiǎn)比無(wú)高血壓病史者高6 倍。舒張壓每降低5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險(xiǎn)減少1/4。據(jù)中國(guó)心血管健康研究調(diào)查，我國(guó)心力衰竭患病率為0.9%，估計(jì)全國(guó)有心力衰竭患者400 萬(wàn)。

2.2.4 脈壓對(duì)老年人心血管發(fā)病的影響。

脈壓增大是反映動(dòng)脈彈性差的指標(biāo)。Syst-China、Syst-Eur 和EWPHE 等老年人高血壓試驗(yàn)匯總分析表明，60 歲以上老年人基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國(guó)的一組研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。也有報(bào)道脈壓水平與冠心病有關(guān)。

2.3 心血管病發(fā)生的其它危險(xiǎn)因素

心血管發(fā)病是多種危險(xiǎn)因素綜合作用的結(jié)果，幾種危險(xiǎn)因素中度升高時(shí)對(duì)心血管發(fā)病的絕對(duì)危險(xiǎn)可超過(guò)單獨(dú)一種危險(xiǎn)因素高度升高造成的危險(xiǎn)。我們?cè)诳紤]高血壓病人的治療方針和力度時(shí)，不僅應(yīng)根據(jù)其血壓水平，還應(yīng)同時(shí)考慮其它危險(xiǎn)因素。心血管發(fā)病的其它危險(xiǎn)因素如下：

2.3.1 年齡：

心血管發(fā)病隨年齡而升高。如北京35-74 歲居民，年齡每增長(zhǎng)10 歲，冠心病發(fā)病率增高1~3倍，腦卒中發(fā)病率增高1~4 倍。這是由于多數(shù)危險(xiǎn)因素水平隨年齡的增長(zhǎng)而升高，雖然年齡越大增高的速度有所減慢，但由于老年發(fā)病率高，故絕對(duì)危險(xiǎn)仍很高。
2.3.2 性別：男性心血管發(fā)病率高于女性，我國(guó)14 個(gè)人群監(jiān)測(cè)5 年結(jié)果顯示，25~74 歲男性冠心病，腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.1~6.2 和1.2~3.1 倍。但60 歲以后性別差異縮小。

2.3.3 吸煙：

吸煙是公認(rèn)的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。我國(guó)10 組隊(duì)列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)比不吸煙者增高2 倍，缺血性卒中危險(xiǎn)增高1 倍，癌癥死亡危險(xiǎn)增高45%，總死亡危險(xiǎn)增高21%。北京資料表明，吸煙總量每增加1 倍，急性心肌梗死發(fā)病危險(xiǎn)就增加4 倍。

2.3.4 血脂異常：

血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。首鋼男工血TC 200~239mg/dl 者，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)為T(mén)C<200mg/dl 者的2 倍，>240mg/dl者的發(fā)病危險(xiǎn)為<200mg/dl 者3 倍。上海一組職工資料也表明，雖然血TC 水平低于西方，但其與中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)

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冠心病死亡的相對(duì)危險(xiǎn)仍呈對(duì)數(shù)線性關(guān)系。說(shuō)明血TC 作為冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素，沒(méi)有最低閾值。另一方面，也有資料提示如血TC 過(guò)低（<140mg/dl），有可能增加出血性卒中的發(fā)病危險(xiǎn)。我國(guó)14 組人群研究顯示，人群中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負(fù)相關(guān)。

2.3.5 超重和肥胖：

超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)人群體重指數(shù)（BMI）水平雖低于西方，但近年來(lái)增長(zhǎng)較快。我國(guó)人群BMI 水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)。基線時(shí)BMI 每增加1kg/m2，冠心病發(fā)病危險(xiǎn)增高12%，缺血性卒中危險(xiǎn)增高6%。提示超重和肥胖是我國(guó)人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3.6 糖尿病和胰島素抵抗：

糖尿病是動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的明確危險(xiǎn)因素，也是冠心病的等危癥。據(jù)1994 年20 余萬(wàn)人調(diào)查，我國(guó)糖尿病患病率和糖耐量異常患病率分別為2.5%和3.2%，比10 年前增長(zhǎng)了3 倍。2002年調(diào)查也提示大城市20 歲以上糖尿病患病率比1996 年增長(zhǎng)39%。糖尿病患者的BMI，腰臀圍比例，血壓水平均高于非糖尿病者。我國(guó)資料還顯示，血清胰島素水平與心血管病的許多危險(xiǎn)因素顯著相關(guān)，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血壓、高血清膽固醇和高尿酸等。大慶研究資料表明糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10 倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。

2.3.7 C-反應(yīng)蛋白：

不少研究表明C-反應(yīng)蛋白與心血管發(fā)病有關(guān)，可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測(cè)的能力與LDL-C 一樣強(qiáng)。C-反應(yīng)蛋白還與”代謝綜合征”密切相關(guān)。還需進(jìn)一步積累國(guó)內(nèi)的研究資料。
2.3.8 缺少體力活動(dòng)：
體力活動(dòng)減少是造成超重/肥胖的重要原因之一。北京和廣州郊區(qū)農(nóng)民的隨訪研究表明，轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)當(dāng)工人或非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)的農(nóng)民與持續(xù)田間勞動(dòng)者比較，BMI 顯著增高，心血管其它危險(xiǎn)因素也顯著增高。缺少體力活動(dòng)可增加高血壓患者心血管病發(fā)生危險(xiǎn)。

2.3.9 心血管病病史：

疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如腦卒中，心肌梗死，心衰等）或腎臟疾病史者，均可增加心血管病發(fā)病危險(xiǎn)。

3．診斷性評(píng)估

評(píng)估包括三方面：⑴ 確定血壓水平及其它心血管病危險(xiǎn)因素

⑵ 判斷高血壓的原因（明確有無(wú)繼發(fā)性高血壓）

⑶ 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況

目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險(xiǎn)因素的評(píng)估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。所需信息來(lái)自患者的家族史、病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。

3.1 家族史和臨床病史

中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)

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全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括: 家族史：詢問(wèn)患者有無(wú)高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； 病程：患高血壓的時(shí)間、血壓水平、是否接受過(guò)抗高血壓治療及其療效和副作用； 癥狀及既往史：目前及既往有無(wú)冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或

病史及其治療情況；

有無(wú)提示繼發(fā)性高血壓的癥狀； 生活方式：仔細(xì)了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動(dòng)量；詢問(wèn)成年后體重增加情況； 藥物致高血壓：詳細(xì)詢問(wèn)曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、甘草等； 心理社會(huì)因素：詳細(xì)了解可能影響高血壓病程及療效的個(gè)人心理、社會(huì)和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。

3.2 體格檢查：

仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括正確測(cè)量血壓（必要時(shí)測(cè)下肢血壓），測(cè)量體重指數(shù)BMI），測(cè)量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無(wú)Cushing 面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征、下肢水腫，聽(tīng)診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈及股動(dòng)脈有無(wú)雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無(wú)腎臟增大、腫塊，四肢動(dòng)脈搏動(dòng)，要點(diǎn)2 家族史及臨床病史采集
1. 既往血壓水平及高血壓病程
2. 繼發(fā)性高血壓的指征
腎臟疾病家族史（多囊腎）
腎臟疾病、尿路感染、血尿、濫用止痛藥（腎實(shí)質(zhì)性疾病）

藥物：口服避孕藥、甘草、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長(zhǎng)素、環(huán)孢菌素陣發(fā)性出汗、頭痛、焦慮、心悸（嗜鉻細(xì)胞瘤）陣發(fā)性肌無(wú)力和痙攣（醛固酮增多癥）

3. 危險(xiǎn)因素

高血壓和心血管疾病的個(gè)人史或家族史
  血脂異常的個(gè)人史或家族史
糖尿病的個(gè)人史或家族史
吸煙習(xí)慣
飲食習(xí)慣
肥胖；活動(dòng)量
性格

4. 器官損害癥狀

腦和眼：頭痛、眩暈、視力下降、短暫性腦缺血發(fā)作、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)缺失

心臟：心悸、胸痛、氣短、踝部水腫

腎：口渴、多尿、夜尿、血尿

外周血管：肢端發(fā)冷、間歇性跛行

5. 既往降壓治療

所用藥物及其療效和副作用

6. 個(gè)人、家庭和環(huán)境因素

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神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查：

常規(guī)檢查：

血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）

全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白和血細(xì)胞比容 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）

心電圖 糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至 少查一次尿蛋白。

推薦檢查項(xiàng)目：

超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖≥6.1mmol/l 或110mg/dl 時(shí)測(cè)量）、C 反應(yīng)蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽(yáng)性者檢查此項(xiàng)目）、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（睡眠呼吸暫停綜合癥）。對(duì)疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進(jìn)行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT 或MRI。

3.4 血壓測(cè)量：

血壓測(cè)量是診斷高血壓及評(píng)估其嚴(yán)重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：

3.4.1 診所血壓

診所血壓是目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)方法，由醫(yī)護(hù)人員在標(biāo)準(zhǔn)條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進(jìn)要點(diǎn)3 實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查 血糖（空腹為宜）

血清總膽固醇

血清高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

空腹血清甘油三酯

血清尿酸

血清肌酐

血清鉀

血紅蛋白及紅細(xì)胞比容

尿液分析

心電圖

推薦的檢查

超聲心動(dòng)圖

頸動(dòng)脈（和股動(dòng)脈）超聲

C―反應(yīng)蛋白

尿微量白蛋白（糖尿病病人的必查項(xiàng)目）

尿蛋白定量（如纖維試紙檢查為陽(yáng)性）

眼底鏡檢查（嚴(yán)重高血壓者）

胸片

進(jìn)一步檢查（專業(yè)范疇）

有合并癥的高血壓；腦功能、心功能和腎功能檢查繼發(fā)性高血壓：測(cè)定腎素、醛固酮、皮質(zhì)激素和兒茶酚胺水平；動(dòng)脈造影；腎和腎上腺超聲；計(jì)算機(jī)輔助成像（CT）；頭部磁共振成像中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)

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行測(cè)量。具體要求如下：

⑴選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱血壓計(jì)或者經(jīng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS 和AAMI）檢驗(yàn)合格的電子血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。⑵使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm ，應(yīng)使用長(zhǎng)35cm、寬12-13cm 規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。

⑶被測(cè)量者至少安靜休息5 分鐘，在測(cè)量前30 分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。

⑷被測(cè)量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時(shí)應(yīng)測(cè)量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測(cè)站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1 分鐘和5 分鐘時(shí)測(cè)量。⑸將袖帶緊貼縛在被測(cè)者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽(tīng)診器探頭置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處。⑹測(cè)量時(shí)快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達(dá)到橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。⑺在放氣過(guò)程中仔細(xì)聽(tīng)取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時(shí)相（第一音）和第V時(shí)相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V 時(shí)相。<12 歲兒童、要點(diǎn)4血壓測(cè)量的步驟

首先要求病人坐在安靜的房間里，5 分鐘后開(kāi)始測(cè)量。至少測(cè)量?jī)纱危g隔1~2 分鐘，若兩次測(cè)量結(jié)果相差比較大，應(yīng)再次測(cè)量。
采用標(biāo)準(zhǔn)袖帶（12-13cm 寬，35cm 長(zhǎng)）；當(dāng)病人上臂較粗或較細(xì)時(shí)，應(yīng)分別采用較大或較小的袖帶；兒童應(yīng)采用較小的袖帶。
無(wú)論病人采取何種體位，上臂均應(yīng)置于心臟水平。 分別采用Korotkoff 第I 音和第V 音（消失音）確定收縮壓和舒張壓。
首診時(shí)應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙臂血壓，因?yàn)橥庵苎懿】梢詫?dǎo)致左右兩側(cè)血壓的不同；以聽(tīng)診方法測(cè)量時(shí)應(yīng)以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。
對(duì)老人、糖尿病人或其他常有或疑似體位性低血壓的病人，應(yīng)測(cè)量直立位1 分鐘和5 分鐘后的血壓。
第二次測(cè)量坐位血壓時(shí)，應(yīng)觸診測(cè)量脈率（30 秒）。
要點(diǎn)5 血壓測(cè)量 通常以診所血壓作為參考
下列情況下24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)有更多的臨床價(jià)值
―診所血壓變異大的病人（同次或不同次就診時(shí)）
―總心血管危險(xiǎn)低而診所血壓高的病人
―診所血壓和家庭自測(cè)血壓差距明顯的病人
―懷疑藥物治療無(wú)效的病人
―研究所需
鼓勵(lì)采用家庭自測(cè)血壓
―為醫(yī)生的治療決策提供更多的信息
―提高病人對(duì)治療的依從性
以下情況不宜采用家庭自測(cè)血壓
―導(dǎo)致病人焦慮
―導(dǎo)致病人自行改動(dòng)治療方案
診所血壓、動(dòng)態(tài)血壓及家庭自測(cè)血壓的正常值不同
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妊娠婦女、嚴(yán)重貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV 時(shí)相（變音）定為舒張壓。

⑻血壓?jiǎn)挝辉谂R床使用時(shí)采用毫米汞柱（mmHg），在我國(guó)正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。

⑼應(yīng)相隔1-2 分鐘重復(fù)測(cè)量，取2 次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2 次讀數(shù)相差5mmHg 以上，應(yīng)再次測(cè)量，取3 次讀數(shù)的平均值記錄。

3.4.2 自測(cè)血壓

對(duì)于評(píng)估血壓水平及嚴(yán)重程度，評(píng)價(jià)降壓效應(yīng)，改善治療依從性，增強(qiáng)治療的主動(dòng)參與，自測(cè)血壓具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)。且無(wú)白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。目前，患者家庭自測(cè)血壓在評(píng)價(jià)血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補(bǔ)充。然而，對(duì)于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測(cè)血壓。

推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS 和AAMI）的上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)，正常上限參考值：135/85mmHg。應(yīng)注意患者向醫(yī)生報(bào)告自測(cè)血壓數(shù)據(jù)時(shí)可能有主觀選擇性，即報(bào)告偏差，患者有意或無(wú)意選擇較高或較低的血壓讀數(shù)向醫(yī)師報(bào)告，影響醫(yī)師判斷病情和修改治療。有記憶存儲(chǔ)數(shù)據(jù)功能的電子血壓計(jì)可克服報(bào)告偏差。血壓讀數(shù)的報(bào)告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自測(cè)血壓低于診所血壓，家庭自測(cè)血壓135/85mmHg 相當(dāng)于診所血壓140/90mmHg。對(duì)血壓正常的人建議定期測(cè)量血壓（20-29 歲，一次/每?jī)赡辏?0 歲以上每年至少一次）。

3.4.3 動(dòng)態(tài)血壓

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量應(yīng)使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)（BHS 和AAMI）的監(jiān)測(cè)儀。動(dòng)態(tài)血壓的正常值推薦以下國(guó)內(nèi)參考標(biāo)準(zhǔn)： 24 小時(shí)平均值<130/80mmHg ， 白晝平均值<135/85mmHg ， 夜間平均值
<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。
動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評(píng)估血壓升高嚴(yán)重程度，但是目前主要仍用于臨床研究，例如評(píng)估心血管調(diào)節(jié)機(jī)制、預(yù)后意義、新藥或治療方案療效考核等，不能取代診所血壓測(cè)量。

動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量時(shí)應(yīng)注意以下問(wèn)題：

測(cè)量時(shí)間間隔應(yīng)設(shè)定一般為每30 分鐘一次。可根據(jù)需要而設(shè)定所需的時(shí)間間隔。指導(dǎo)病人日常活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。測(cè)血壓時(shí)病人上臂要保持伸展和靜止?fàn)顟B(tài)。若首次檢查由于偽跡較多而使讀數(shù)小于80%的預(yù)期值，應(yīng)再次測(cè)量。可根據(jù)24 小時(shí)平均血壓，日間血壓或夜間血壓進(jìn)行臨床決策參考，但傾向于應(yīng)用24 小時(shí)平均血壓。

3.5 尋找靶器官損害及某些臨床情況

靶器官損害對(duì)高血壓病人總心血管病危險(xiǎn)的判斷是十分重要的，故應(yīng)仔細(xì)尋找靶器官損害的證據(jù)。
3.5.1 心臟：心電圖檢查旨在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常及左室肥厚。超聲心動(dòng)圖診斷左室肥厚和預(yù)測(cè)心血管危險(xiǎn)無(wú)疑優(yōu)于心電圖。磁共振、心臟同位素顯像、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)

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脈造影在有特殊適應(yīng)證時(shí)（如診斷冠心病）可應(yīng)用。胸部X 線檢查也是一種有用的診斷方法（了解心臟輪廓、大動(dòng)脈或肺循環(huán)情況）。

3.5.2 血管：超聲探測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊可能有預(yù)測(cè)腦卒中和心肌梗死的發(fā)生的價(jià)值。收縮壓和脈壓作為老年人心血管事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)也越來(lái)越受到重視。脈搏波速率測(cè)量和增強(qiáng)指數(shù)測(cè)量?jī)x有望發(fā)展成為大動(dòng)脈順應(yīng)性的診斷工具。內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)作為心血管損害的早期標(biāo)志也受到廣泛關(guān)注，內(nèi)皮細(xì)胞活性標(biāo)志物（一氧化氮及其代謝產(chǎn)物，內(nèi)皮素等）研究有可能在將來(lái)提供一種檢測(cè)內(nèi)皮功能的簡(jiǎn)單方法。

3.5.3 腎臟：高血壓腎臟損害的診斷主要依據(jù)血清肌酐升高，肌酐清除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排泄率增加。高尿酸血癥[血清尿酸水平>416μmol/L（7mg/dl）]常見(jiàn)于未治療的高血壓病人。高尿酸血癥與腎硬化癥相關(guān)。血清肌酐濃度升高提示腎小球?yàn)V過(guò)率減少，而排出白蛋白增加提示腎小球過(guò)濾屏障功能紊亂。微量白蛋白尿強(qiáng)烈提示1 型和2 型糖尿病患者出現(xiàn)了進(jìn)展性糖尿病腎病，而蛋白尿常提示腎實(shí)質(zhì)損害。非糖尿病的高血壓病人伴有微白蛋白尿，對(duì)心血管事件有預(yù)測(cè)價(jià)值。因此，建議所有高血壓病人均測(cè)定血清肌酐、血清尿酸和尿蛋白（纖維素試紙檢查）。

3.5.4 眼底鏡檢查：按 Wagener 和Backer 高血壓眼底改變分為四級(jí)。其中1 級(jí)和2 級(jí)視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達(dá)78%，故其對(duì)在總心血管危險(xiǎn)分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問(wèn)。而3 級(jí)和4 級(jí)視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴(yán)重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血、滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。

3.5.5 腦：頭顱CT、MRI 檢查是診斷腦卒中的標(biāo)準(zhǔn)方法。MRI 檢查對(duì)有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。老年認(rèn)知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對(duì)老年高血壓可作認(rèn)知評(píng)估。

3.6 繼發(fā)性高血壓的篩查

成人高血壓中約5%~10%可查出高血壓的具體原因。通過(guò)臨床病史，體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可對(duì)繼發(fā)性高血壓進(jìn)行簡(jiǎn)單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴ 嚴(yán)重或頑固性高血壓；⑵年輕時(shí)發(fā)病；⑶原來(lái)控制良好的高血壓突然惡化；⑷ 突然發(fā)病；⑸合并周圍血管病的高血壓，對(duì)這種病人須進(jìn)行以下特異性診斷程序（參見(jiàn)要點(diǎn)6）。

3.6.1 腎實(shí)質(zhì)性高血壓

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見(jiàn)，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）應(yīng)對(duì)所有高血壓病人初診時(shí)進(jìn)行尿常規(guī)檢查以篩查除外腎實(shí)質(zhì)性高血壓。體檢時(shí)雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。測(cè)尿蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。
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3.6.2 腎血管性高血壓腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。國(guó)外腎動(dòng)脈狹窄病人中75%是由動(dòng)脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。我國(guó)，大動(dòng)脈炎是年輕人腎動(dòng)脈狹窄的重要原因之一。纖維肌性發(fā)育不良在我國(guó)較少見(jiàn)。腎動(dòng)脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見(jiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素、低血鉀。腎功能進(jìn)行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。超聲腎動(dòng)脈檢查，增強(qiáng)螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。腎動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無(wú)創(chuàng)篩查手段。腎動(dòng)脈造影可確診。
3.6.3 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是一種少見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測(cè)可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進(jìn)。超聲或CT 檢查可作出定位診斷。

3.6.4 原發(fā)性醛固酮增多癥檢測(cè)血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如β-阻滯劑、ACEI 等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時(shí)）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI 檢查有助于確定是腺瘤或增生。

3.7.5 柯氏綜合征(Cushing’s syndrome)

柯氏綜合征中的80%伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征。可靠指標(biāo)是測(cè)定24 小時(shí)尿氫

化可的松水平，>110nmol（40ug）高度提示本病。

3.6.6 藥物誘發(fā)的高血壓

升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細(xì)胞生成素和環(huán)孢菌素等。

3.7 遺傳學(xué)分析

遺傳學(xué)分析在高血壓病人的常規(guī)評(píng)價(jià)中所起作用尚不明確。高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對(duì)高血壓的發(fā)病機(jī)制有一定作用。高血壓是一種多病因的多基因疾病。基因分析對(duì)確認(rèn)或排除罕見(jiàn)的單基因遺傳性高血壓有一定價(jià)值（如Liddle 氏綜合征等）。

要點(diǎn)6 繼發(fā)性高血壓和器官損害的體格檢查提示繼發(fā)性高血壓和器官損害的體征：
柯氏（Cushing）綜合征面容
神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑（嗜鉻細(xì)胞瘤）
觸診有腎臟增大（多囊腎）
聽(tīng)診有腹部雜音（腎血管性高血壓）
聽(tīng)診有心前區(qū)或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）
股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或胸部雜音（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）
股動(dòng)脈搏動(dòng)消失或延遲、股動(dòng)脈壓降低（主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈病）
器官損害的體征：
腦：頸動(dòng)脈雜音；運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)缺失
眼底：眼底鏡檢查異常
心臟：心尖搏動(dòng)的位置及性質(zhì)；心律失常；
室性奔馬律；肺部羅音；重力性水腫外周血管：脈搏消失、減弱或不對(duì)稱；肢端發(fā)冷；皮膚缺血性改變中國(guó)高血壓防治指南 (2005 年修訂版 全文)19